アクセス｜飯島歯科医院

医院名	飯島歯科医院
住所	〒375-0024 群馬県藤岡市藤岡854
電話番号	0274-22-0077

飯島歯科医院での新規診療をご希望の方は、こちらのフォームにご記入して送信下さい。
ご希望の日時でご予約可能か確認しまして、折り返し当院よりご連絡させて頂きます。

※予約メールは仮予約です。当院からの連絡後、ご予約確定となります。
（日曜・月曜にお問い合わせをいただいた場合、お返事は火曜日以降になります）

※診療予約は3日後以降の日付より問い合わせ可能となります。
お急ぎの場合は、お電話(0274-22-0077)にてご予約下さい。

※万一、3日以内に連絡がない場合は、正常にメールが送信されていない場合がございますので、お手数をおかけ致しますが、お電話にてご確認下さい。

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性別	男性　女性
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診察希望日時（必須）	第一希望　--123456789101112　月　--12345678910111213141516171819202122232425262728293031　日　時間9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:00 第二希望　--123456789101112　月　--12345678910111213141516171819202122232425262728293031　日　時間9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:00 第三希望　--123456789101112　月　--12345678910111213141516171819202122232425262728293031　日　時間9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:00 いつでも構わない
診療時間 月 火 水 木 金 土 日・祝 10:00 ～ 13:00 -※ ○ ○ ○ ○ △ - 14:00 ～ 18:00 -※ ▲ ▲ ▲ ○ △ - 【休診日】第1～3月曜・日曜・祝日 ▲火・水・木曜は18:00まで △土曜は9:30～12:30／13:30～17:00まで ※第4月曜は矯正診療のみ （月により矯正診療日が変動する 場合がございますので、 ご希望の方は お電話にてお問い合わせください）
来院目的 （複数回答可）	歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある 歯肉が腫れた 詰め物がとれた 入れ歯を新しく作りたい インプラント治療を受けたい 歯並びを治したい 歯を白くしたい 前歯をきれいに治したい 咬み合わせを診て欲しい 口腔の粘膜異常 マウスガードを作りたい 歯垢・歯石をとりたい 検診をして欲しい 無料相談のみ希望 無料相談希望 (都合により治療) その他（ ）
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